Sjúkratryggingaskilmálar til að læra þegar opin skráning hefst

það er opið innritunartímabil, tíminn á hverju ári þegar milljónir bandarískra starfsmanna og eftirlaunaþega verður að velja heilsuáætlun, hvort sem það er nýtt eða fyrirliggjandi.

En að velja sjúkratryggingar getur verið svimandi verkefni. Heilbrigðisáætlanir hafa marga hreyfanlega hluta - sem koma kannski ekki í brennidepli við fyrstu sýn. Og hver hefur fjárhagsleg áhrif fyrir kaupendur.

„Þetta er ruglingslegt og fólk hefur ekki hugmynd um hversu mikið það gæti þurft að borga,“ sagði Carolyn McClanahan, löggiltur fjármálaskipuleggjandi og stofnandi Life Planning Partners, með aðsetur í Jacksonville, Flórída. Hún er líka læknir.

Meira úr einkafjármálum:
Áður en þú sleppir Medicare Advantage áætlun skaltu bera saman lykilkostnað
Demókratar vara við almannatryggingar, Medicare í húfi í kjörklefanum
Hér er það sem þú þarft að vita um 2023 markaðstorg umfjöllun

Það getur verið dýrt að gera mistök; neytendur eru almennt lokaðir inni í sjúkratryggingum sínum í eitt ár, með takmörkuðum undantekningum.

Hér er leiðarvísir um helstu kostnaðarþætti sjúkratrygginga og hvernig þeir geta haft áhrif á reikninginn þinn.

Iðgjaldið er sú upphæð sem þú greiðir vátryggjanda í hverjum mánuði til að taka þátt í heilsuáætluninni.

Það er kannski gagnsærasti og auðskiljanlegasti kostnaðarþátturinn í heilsuáætlun - jafngildi límmiðaverðs.

Meðaliðgjald fyrir einstakling er $7,911 á ári - eða $659 á mánuði - árið 2022, samkvæmt tilkynna um umfjöllun vinnuveitenda frá Kaiser Family Foundation, sjálfseignarstofnun. Það er $22,463 á ári - $1,872 á mánuði - fyrir fjölskylduvernd.

Hins vegar greiða vinnuveitendur oft hluta af þessum iðgjöldum fyrir starfsmenn sína, sem dregur verulega úr kostnaði. Meðalstarfsmaður greiðir samtals $1,327 á ári - eða, $111 á mánuði - fyrir einstaklingsvernd og $6,106 - $509 á mánuði - fyrir fjölskylduvernd árið 2022, eftir að hafa tekið þátt í hlut vinnuveitenda.

Mánaðarleg greiðsla þín gæti verið hærri eða lægri eftir því hvers konar áætlun þú velur, stærð vinnuveitanda þíns, landafræði þinni og öðrum þáttum, samkvæmt KFF.

Lág iðgjöld þýða ekki endilega góð verðmæti. Þú gætir verið á króknum fyrir stóran reikning síðar ef þú ferð til læknis eða borgar fyrir aðgerð, allt eftir áætluninni.

"Þegar þú ert að versla fyrir sjúkratryggingar, verslar fólk náttúrulega eins og það gerir fyrir flestar vörur - miðað við verðið," sagði Karen Pollitz, meðstjórnandi áætlunar KFF um sjúklinga- og neytendavernd.

„Ef þú ert að versla tennisskó eða hrísgrjón veistu hvað þú færð“ fyrir verðið, sagði hún. „En fólk ætti í raun ekki bara að verðleggja, því sjúkratryggingar eru ekki söluvara.

„Áætlanirnar geta verið töluvert frábrugðnar hver öðrum,“ bætti hún við.

Margir starfsmenn skulda líka greiðslu - fasta dollara þóknun - þegar þeir heimsækja lækni. „Co-pay“ er tegund af kostnaðardeilingu með sjúkratryggingum.

Meðalsjúklingur borgar $27 fyrir hverja heimsókn til heilsugæslulæknis og $44 fyrir að heimsækja sérfræðilækni, samkvæmt KFF.

Sjúklingar gætu skuldað viðbótarkostnaðarhlutdeild eins og samtryggingu, hlutfall af heilbrigðiskostnaði sem neytandinn deilir með vátryggjandanum. Þetta byrjar venjulega eftir að þú hefur greitt árlega sjálfsábyrgð þína (hugtak útskýrt nánar hér að neðan).

Meðalhlutfall samtryggingar er 19% fyrir aðalhjúkrun og 20% ​​fyrir sérþjónustu samkvæmt gögnum KFF. Vátryggjandinn myndi greiða hina 81% og 80%, í sömu röð.

Sem dæmi: Ef sérþjónusta kostar $ 1,000, myndi meðalsjúklingur greiða 20% - eða $ 200 - og vátryggjandinn myndi borga afganginn.

Greiðsla og samtrygging geta verið mismunandi eftir þjónustu, með aðskildum flokkun fyrir skrifstofuheimsóknir, sjúkrahúsinnlagnir eða lyfseðilsskyld lyf, samkvæmt KFF. Verð og útbreiðsla getur einnig verið mismunandi fyrir veitendur innan og utan netkerfis.

Sjálfsábyrgð er önnur algeng mynd af kostnaðarhlutdeild.

Þetta er árleg upphæð sem neytandi þarf að borga úr eigin vasa áður en sjúkratryggingafélagið byrjar að greiða fyrir þjónustu.

Áttatíu og átta prósent starfsmanna sem falla undir heilbrigðisáætlun eru með sjálfsábyrgð árið 2022, samkvæmt KFF. Að meðaltali einstaklingur með einstaklingsvernd hefur $ 1,763 sjálfsábyrgð.

Sjálfsábyrgðin passar við annars konar kostnaðarskiptingu.

Hér er dæmi byggt á $1,000 sjúkrahúsgjaldi. Sjúklingur með $500 sjálfsábyrgð greiðir fyrstu $500 úr eigin vasa. Þessi sjúklingur er einnig með 20% samtryggingu, sem nemur $100 (eða 20% af $500 flipanum sem eftir er). Þessi manneskja myndi borga samtals $600 úr eigin vasa fyrir þessa sjúkrahúsheimsókn.

Heilbrigðisáætlanir geta haft fleiri en eina sjálfsábyrgð - kannski einn fyrir almenna læknishjálp og önnur fyrir apótek, til dæmis, sagði Pollitz.

Fjölskylduáætlanir geta einnig metið sjálfsábyrgð á tvo vegu: með því að sameina samanlagðan árlegan útlagðan kostnað allra fjölskyldumeðlima og/eða með því að leggja hvern fjölskyldumeðlim fyrir sérstaka árlega sjálfsábyrgð áður en áætlunin nær yfir kostnað fyrir þann meðlim.

Að meðaltali sjálfsábyrgð getur verið mjög mismunandi eftir tegund áætlunar: $ 1,322 í valinn þjónustuaðila (PPO) áætlun; $1,451 í áætlun um viðhald á heilsu (HMO); $1,907 í þjónustustað (POS) áætlun; og $2,539 í heilsuáætlun með háum frádráttarbærum, samkvæmt gögnum KFF um staka umfjöllun. (Nánari upplýsingar um gerð áætlunar eru hér að neðan.)

Flestir hafa líka „út-af vasa hámark“.

Þetta er takmörk á heildarkostnaðarhlutdeild sem neytendur greiða á árinu - þar á meðal greiðsluþátttöku, samtrygging og sjálfsábyrgð.

„Vátryggjandinn getur ekki beðið þig um greiðsluþátttöku hjá lækninum eða apótekinu, eða slegið þig fyrir meiri sjálfsábyrgð,“ sagði Pollitz. "Það er það; þú hefur gefið þitt pund af holdi."

Meira en 99% starfsmanna með einnar tryggingar eru í áætlun með hámarki úr vasa, samkvæmt KFF.

Og bilið getur verið stórt: 8% starfsmanna með staka þjónustu eru með hámark úr vasa sem er minna en $2,000, en 26% hafa einn af $6,000 eða meira, samkvæmt gögnum KFF.

Út-af vasa hámark fyrir heilsuáætlanir keyptar í gegnum Affordable Care Act markaðstorg má ekki fara yfir $9,100 fyrir einstaklinga eða $18,200 fyrir fjölskyldu árið 2023.

Sjúkratryggingar meðhöndla þjónustu og kostnað á mismunandi hátt miðað við „net“ þeirra.

„In-net“ vísar til lækna og annarra heilbrigðisstarfsmanna sem eru hluti af valneti vátryggjenda. Vátryggjendur skrifa undir samninga og semja um verð við þessar netveitur. Þetta á ekki við um þjónustuveitendur sem eru „utan netkerfisins“.

Hér er ástæðan fyrir því að það skiptir máli: Sjálfsábyrgð og hámark úr vasa eru mun hærri þegar neytendur leita að umönnun utan netkerfis vátryggjenda sinna - almennt nema um það bil tvöfalt hærri upphæð í netkerfinu, sagði McClanahan.

Það er stundum ekkert þak á árlegan kostnað vegna umönnunar utan nets.

„Sjúkratryggingar snúast í raun um netið,“ sagði Pollitz.

„Fjárhagsleg ábyrgð þín fyrir að fara út úr netkerfinu getur verið mjög stórkostleg,“ bætti hún við. „Það getur útsett þig fyrir alvarlegum læknisreikningum.

Sumir flokkar áætlana leyfa ekki umfjöllun um þjónustu utan netkerfisins, með takmörkuðum undantekningum.

Til dæmis, HMO áætlanir eru meðal ódýrustu tegundir trygginga, samkvæmt til Aetna. Meðal málamiðlana: Áætlanirnar krefjast þess að neytendur velji sér lækna á netinu og krefjist tilvísana frá heilsugæslulækni áður en þeir fara til sérfræðings.

Að sama skapi krefjast EPO áætlanir einnig netþjónustu fyrir tryggingavernd, en yfirleitt er meira val en HMOs.

POS áætlanir krefjast tilvísana í heimsókn til sérfræðings en gera ráð fyrir einhverri umfjöllun utan nets. PPO áætlanir bera almennt hærri iðgjöld en hafa meiri sveigjanleika, sem gerir kleift að heimsækja utan netkerfis og sérfræðiheimsókna án tilvísunar.  

„Ódýrari áætlanir hafa grannari net,“ sagði McClanahan. „Ef þér líkar ekki við læknana getur verið að þú fáir ekki gott val og verður að fara úr netkerfinu.

Það er víxl á milli hár-frádráttarbærra heilsuáætlana og annarra áætlanategunda; hinir fyrrnefndu bera almennt sjálfsábyrgð upp á meira en $1,000 og $2,000, í sömu röð, fyrir einstaklings- og fjölskyldutryggingu og eru paraðir við sjúkrasparnaðarreikning, a. skattalega hagkvæm leið fyrir neytendur til að spara fyrir lækniskostnaði í framtíðinni.

Fjárhagsáætlun er meðal mikilvægustu sjónarmiðanna, sagði Winnie Sun, meðstofnandi og framkvæmdastjóri Sun Group Wealth Partners í Irvine, Kaliforníu, og meðlimur í ráðgjafaráði CNBC.

Myndirðu til dæmis eiga í erfiðleikum með að borga 1,000 dala læknisreikning ef þú þarfnast heilsugæslu? Ef svo er, gæti heilsuáætlun með hærra mánaðarlegu iðgjaldi og minni sjálfsábyrgð verið besti kosturinn þinn, sagði Sun.

Á sama hátt gætu eldri Bandaríkjamenn eða þeir sem þurfa mikla heilbrigðisþjónustu á hverju ári - eða búast við að fara í kostnaðarsama aðgerð á komandi ári - gert vel í að velja áætlun með hærra mánaðarlegu iðgjaldi en lægri kostnaðarhlutdeild.

Heilbrigt fólk sem almennt nær ekki hámarki í heilbrigðisútgjöld sín á hverju ári gæti fundið það ódýrara í heildina að hafa háa frádráttarbæra áætlun með heilsusparnaðarreikningi, sagði McClanahan.

Neytendur sem skrá sig í háfrádráttaráætlun ættu að nota mánaðarlegan sparnað sinn á iðgjöldum til að fjármagna HSA, sögðu ráðgjafar.

„Skiljið fyrstu dollarana og hugsanlega síðustu dollarana þegar þú velur tryggingar þínar,“ sagði McClanahan og vísaði til fyrirframgreiðslna og kostnaðardeilingar.

Sérhver heilsuáætlun hefur „yfirlit yfir ávinning og umfjöllun,“ sem sýnir helstu upplýsingar um kostnaðarskiptingu og áætlunarupplýsingar jafnt yfir allar sjúkratryggingar, sagði Pollitz.

„Ég vil hvetja fólk til að eyða smá tíma með SBC,“ sagði hún. „Ekki bíða þangað til klukkutíma áður en fresturinn rennur út til að kíkja. Það er mikið í húfi."

Ennfremur, ef þú ert að nota lækni eða net veitenda sem þér líkar við, vertu viss um að þessir veitendur séu tryggðir undir nýju tryggingaráætluninni ef þú ætlar að skipta, sagði McClanahan. Þú getur skoðað netskrá vátryggjenda á netinu eða hringt í lækninn þinn eða þjónustuaðila til að spyrja hvort þeir samþykki nýju tryggingar þínar.

Sömu rök gilda fyrir lyfseðilsskyld lyf, Sun sagði: Myndi kostnaður við núverandi lyfseðla breytast samkvæmt nýrri heilsuáætlun?