Eftirlaunaþegar gætu staðið frammi fyrir þessu vandræðum með Medicare Advantage, segir könnun

Eldri einstaklingar sem völdu sér Medicare tryggingaráætlanir ættu ekki að vera feimnir við að ýta aftur á neitanir um forheimildir, samkvæmt nýrri rannsókn.

Af 35 milljón beiðnum Medicare Advantage-innritaðra sem sóttu um fyrirfram leyfi fyrir heilbrigðisþjónustu eða lyfjum árið 2021, var tveimur milljónum þeirra beiðna hafnað að fullu eða að hluta, skv. ný greining frá Kaiser Family Foundation (KFF), sjálfseignarstofnun.

En af þeim 11% mála sem mótmælt var, hnekktu vátryggjendum meira en 4 af hverjum 5 (82%) af fyrstu ákvörðunum sínum, samkvæmt skýrslunni.

Niðurstöðurnar draga upp flagg um að samþykkisferlið gæti skapað óþarfa hindranir fyrir sjúklinga að fá læknishjálp og undirstrikað að aldraðir gætu viljað eyða meiri tíma í að versla þessar vinsælu áætlanir til að forðast þessar þræta.

„Hin háa tíðni hagstæðra niðurstaðna við áfrýjun vekur spurningar um hvort stærri hluti upphaflegra ákvarðana hefði átt að vera samþykktur,“ skrifuðu Jeannie Fuglesten Biniek, aðstoðarforstjóri KFF, áætlun um Medicare Policy og Nolan Sroczynski, gagnasérfræðingur KFF.

„Það gæti endurspeglað upphaflegar beiðnir sem skiluðu ekki nauðsynlegum gögnum. Í báðum tilfellum var læknishjálp sem var fyrirskipuð af heilbrigðisstarfsmanni og á endanum talin nauðsynleg, hugsanlega seinkað vegna þess viðbótarskrefs að áfrýja upphaflegu forleyfisákvörðuninni, sem getur haft neikvæð áhrif á heilsu bótaþega,“ sögðu höfundarnir að lokum.

Ekki taka nei sem svar

Forheimildarhringurinn hefur fyrst og fremst áhrif á fólk sem er skráð í Medicare Advantage áætlanir, einkavædd, stýrð útgáfa af hefðbundnu Medicare forritinu.

Árið 2022 voru nánast allir Medicare Advantage skráðir (99%) skráðir í áætlun sem krafðist fyrirfram leyfis fyrir suma þjónustu. Algengast er að þjónusta með hærri kostnað, eins og lyfjameðferð eða dvöl á hjúkrunarrýmum, krefst fyrirfram leyfis, samkvæmt rannsókn KFF, þar sem farið var yfir gögn úr 515 Medicare Advantage samningum, sem tákna 23 milljónir Medicare Advantage skráðra.

Saga heldur áfram

Fyrri heimild til tryggingaverndar hefur verið til staðar lengi. Það er leið vátryggjenda að draga úr kostnaði sínum með því að skima til að ganga úr skugga um að fólki sé ekki ávísað verklagsreglum og þjónustu sem er ekki læknisfræðilega nauðsynleg.

„Vátryggjendum er ólíkt hvernig þeir nota forheimild,“ sagði Biniek við Yahoo Finance. „Það kom mér á óvart hversu mikill munur var á milli áætlana eða vátryggjenda.

Til dæmis var afneitunin á bilinu 3% fyrir Anthem og Humana til 12% fyrir CVS (Aetna) og Kaiser Permanente, fundu vísindamennirnir. Hlutfall synjana sem áfrýjað var var næstum tvöfalt hærra fyrir CVS (20%) og Cigna (19%) en meðaltal (11%). Þó að verulega lægri hlutdeild (1%) af neitunum Kaiser Permanente hafi verið áfrýjað.

Svo það sé á hreinu var brot (380,000) af þeim aðgerðum og þjónustu sem var lýst yfir þegar sjúklingum var ýtt til baka aðeins að hluta til þakið. Fyrirfram leyfisbeiðni, til dæmis, gæti hafa innihaldið 10 meðferðarlotur, en aðeins fimm voru samþykktar, fundu vísindamennirnir.

Samt sem áður, "fólk sem fer í gegnum þetta áfrýjunarferli er oft vel," sagði Biniek. „Við vitum ekki hvort það er vegna þess að fólkið sem kýs að áfrýja hefur besta mál til að leggja fram, en það gæti verið meiri tækifæri þar fyrir fólk til að fá sumar af þessum beiðnum samþykktar á endanum.

Medicare Advantage vs hefðbundin Medicare

Þó að hefðbundin Medicare krefjist sjaldan fyrirfram leyfis fyrir heilbrigðisþjónustu eða lyf, er stóra tálbeita Medicare Advantage áætlana að þeir veita venjulega nokkra umfjöllun fyrir bætur sem ekki eru innifalin í hefðbundnum Medicare, svo sem gleraugu, tannlæknaþjónustu og líkamsræktartíma.

Um það bil einn af hverjum fjórum (24%) Medicare bótaþegum sem skráðir voru í Medicare Advantage áætlun vitnaði til viðbótar ávinnings þess við að velja áætlun sína, samkvæmt 2022 tveggja ára sjúkratryggingu Commonwealth Fund. Könnun af 1,605 fullorðnum skráðu sig í Medicare. Einn af hverjum fimm (20%) benti einnig á takmörkun á eigin eyðslu sem aðalástæðuna fyrir vali sínu.

„Þetta er eitt af stóru skiptum sem fólk gerir þegar það velur Medicare Advantage,“ sagði Biniek.

En margir gera það. Á síðasta ári var næstum helmingur (48%) gjaldgengra Medicare rétthafa, eða 28.4 milljónir manna af 58.6 milljón Medicare styrkþegum í heild, skráðir í Medicare Advantage áætlanir.

Medicare Advantage kaupendur þurfa að spyrja um forheimildarstefnu

Þannig að ein leið til að koma í veg fyrir ónæðið við að áfrýja neituðum forheimildum er að rannsaka þessar kröfur meðal mismunandi Medicare Advantage áætlana þegar eldri borgarar eru að leita að skráningu, sagði Biniek.

Sem hluti af eftirliti sínu með Medicare Advantage áætlunum krefst Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) þess að þessir vátryggjendur leggi fram gögn fyrir hvern Medicare Advantage samning sem felur í sér fjölda fyrirframheimilda sem teknar voru á einu ári og hvort beiðnin hafi verið samþykkt. . Vátryggjendum ber að auki að tilgreina fjölda upphaflegra ákvarðana sem áfrýjað var og niðurstöðu þess ferlis.

„Kaiser-skýrslan inniheldur ekki ástæður fyrir neitunum, en aðrar rannsóknir hafa sýnt að vantar pappírsvinnu og villur í læknisfræðilegri kóðun eru algengar,“ segir Philip Moeller, sérfræðingur í sjúkra- og almannatryggingamálum og aðalhöfundur bókarinnar.Fáðu það sem þitt er“ röð bóka um almannatryggingar, Medicare og heilbrigðisþjónustu, sagði Yahoo Finance.

Ástæðan fyrir því að skýrslan nær ekki yfir upplýsingar um afneitun: Medicare Advantage vátryggjendum er ekki skylt að tilgreina ástæðuna fyrir því að neitun var gefin út í tilkynningunni til CMS, svo sem hvort þjónustan hafi ekki verið talin læknisfræðilega nauðsynleg, ófullnægjandi skjöl hafi verið veitt eða önnur kröfur um þekju voru ekki uppfylltar, að sögn rannsakenda.

„Þegar því er hafnað verða þeir að segja sjúklingnum ástæðuna,“ sagði Biniek. „Ef þeim er neitað er þess virði að tala við þjónustuveituna og fylgjast með vátryggjandanum til að ganga úr skugga um að þeir skilji hvers vegna.

Góðu fréttirnar eru þær að Biden-stjórnin hefur mælt með breytingum á samþykkisferlinu. Í desember birti CMS tvær reglur til að krefjast þess að Medicare Advantage áætlanir endurskoðuðu rafræna ferlið sem þeir nota til að samþykkja læknisþjónustu og lyfseðla.

Ákvæðin í frv fyrsta fyrirhugaða reglu miða að því að bæta notkun rafrænna forheimildarferla, svo og skjótleika og gagnsæi ákvarðana, og eiga við um Medicare Advantage og tiltekna aðra vátryggjendur. The seinni tillögu að reglu skýrir viðmiðin sem Medicare Advantage áætlanir kunna að nota við uppsetningu forheimildastefnu og tímabilið sem fyrirframheimild er í gildi.

„Þegar horft er fram á veginn hafa Medicare Advantage vátryggjendum verið tilkynnt af CMS og þinginu til að bæta fyrri leyfisferli sitt til muna,“ sagði Moeller. „Þannig er líklegt að hlutirnir batni, en auðvitað er það lítil huggun fyrir fólk sem á ósanngjarnan hátt er neitað um umönnun. Skilaboðin hér eru þau að áfrýjun virki og að fólk eigi að ýta oftar til baka gegn óhagstæðum úrskurðum.“

Kerry er blaðamaður og dálkahöfundur hjá Yahoo Finance. Fylgstu með henni á Twitter @kerryhannon.

Smelltu hér til að fá nýjustu efnahagsfréttir og hagvísa til að hjálpa þér við fjárfestingarákvarðanir þínar

Lestu síðustu fjármála- og viðskiptafréttir Yahoo Finance

Sæktu Yahoo Finance appið fyrir Apple or Android

Fylgdu Yahoo Finance á twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedInog Youtube